Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy

Szanowni Państwo,
Liczba uczestników konferencji została osiągnięta. Jeżeli jesteście Państwo zainteresowani zapisaniem się na listę rezerwową proszę wypełnić poniższy formularz.

Na jednym formularzu możliwe jest zgłoszenie tylko jednej osoby. Pola oznaczone * są obowiązkowe

Zgłaszam swój udział w konferencji.


Dane uczestnika:

*Imię:

*Nazwisko:

*miejscowość:

*województwo:

*e-mail:   tel. kontaktowy:

*Czy masz zaburzenia ze spekrtum ASD?:

tak  nie

*proszę wybrać zawód lub funkcję z listy:



*Dane do faktury:

NABYWCA:

*Nazwa Instytucji lub imię i nazwisko:

*ulica:

*kod:

*miejscowość:

nip:



ODBIORCA/PŁATNIK:-jeżeli inne niż dane nabywcy

Nazwa Instytucji lub imię i nazwisko:

ulica:

kod:

miejscowość:

Faktury będą wystawiane z datą wpływu opłaty za konferencję na konto Fundacji oraz wysyłane drogą elektroniczną na podany w zgłoszeniu adres email



Termin wpłaty1:

w ciągu 7 dni liczonych od dnia rejestracji, lecz nie później niż 31.08.2019. Kwota 400 zł lub opłata ze zniżką 320 zł (dla osób z autyzmem lub zespołem Aspergera, ich rodziców/opiekunów prawnych oraz studentów)

w ciągu 7 dni liczononych od 01.09.2018 lub dnia rejestracji zależnie który z terminów wypada później, lecz nie później niż 20.11.2019. Kwota 450 zł lub opłata ze zniżką 370 zł (dla osób z autyzmem lub zespołem Aspergera, ich rodziców/opiekunów prawnych oraz studentów)

Istnieje możliwość płatności za udział w konferencji w dwóch równych ratach. W celu skorzystania z płatności w ratach prosimy o kontakt e-mailowy z Organizatorem konferencji na adres: konferencja@synapsis.org.pl


Informacje dodatkowe:



*Wyżywienie wegetariańskie:

tak  nie

W jaki sposób dowiedział/a się Pan/i o konferencji?:

Ze strony www Fundacji SYNAPSIS
Z innej strony www
Podczas szkolenia prowadzonego przez pracownika Fundacji SYNAPSIS
W placówce Fundacji SYNAPSIS
Facebook
Polecenie/rekomendacja innej osoby
Z innego źródła

*W związku z obowiązującym prawem o ochronie danych osobowych prosimy o informację, czy wraża Pani/ Pan zgodę na upublicznienie danych osobowych na liście obecności w wersji papierowej.

tak
nie

W przypadku wybrania tej opcji, Informujemy, że w związku z Pani/ Pana decyzją zostanie wygenerowany unikatowy kod uczestnika i przesłany do Pani/ Pana na podany podczas rejestracji adres e-mail. Tym kodem będziecie się Państwo posługiwać podczas konferencji. Jego posiadanie jest OBOWIĄZKOWE! i niezbędne w celu realizacji usługi.


Uwaga! Liczba miejsc jest ograniczona.
1Za termin zgłoszenia przyjmuje się termin wpływu opłaty szkoleniowej na konto Organizatora.
Wysłanie zgłoszenia i uiszczenie opłaty jest jednoznaczne z rezerwacją miejsca – potwierdzenie uczestnictwa w konferencji zostanie wysłane na podany przez Państwa wyżej adres mailowy najpóźniej 14 dni przed datą rozpoczęcia konferencji.
W przypadku nieprzyjęcia na konferencję, opłata zostanie zwrócona na Państwa konto bankowe.

Oświadczenia:

Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią REGULAMINU UDZIAŁU W KONFERENCJI SZKOLENIOWEJ FUNDACJI SYNAPSIS p.t. Autyzm od wewnątrz. Budowanie potencjału i samodzielności osób z ASD, przyjmuję do wiadomości treści w nim zawarte oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego zapisów.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w niniejszym formularzu przez Fundację SYNAPSIS z siedzibą w Warszawie ul. Ondraszka 3, 02-085 Warszawa w celu realizacji uczestnictwa w konferencji. Przyjmuję do wiadomości, że powyższa zgoda może być w każdej chwili cofnięta.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w niniejszym formularzu przez Fundację SYNAPSIS z siedzibą w Warszawie ul. Ondraszka 3, 02-085 Warszawa w celu komunikacji ze mną za pośrednictwem poczty elektronicznej, telefonu oraz SMS związanej z moim uczestnictwem w konferencji. Przyjmuję do wiadomości, że powyższa zgoda może być w każdej chwili cofnięta.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w niniejszym formularzu przez Fundację SYNAPSIS z siedzibą w Warszawie, ul. Ondraszka 3, 02-085 Warszawa w celu otrzymywania informacji o organizowanych w przyszłości konferencjach/szkoleniach/warsztatach oraz informacji o zbiórkach prowadzonych przez Fundację SYNAPSIS. Przyjmuję do wiadomości, że powyższa zgoda może być w każdej chwili cofnięta.

Wyrażam zgodę na przekazywanie mojego adresu poczty elektronicznej w postaci otwartej listy mailingowej.

Dowiedz się więcej, jak chronimy Twoje dane osobowe